Immunothérapie ou désensibilisation allergénique : 6 points à connaître

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Immunothérapie ou désensibilisation allergénique : 6 points à connaître

1. Elle peut améliorer les symptômes et réduire les médicaments chez des patients sélectionnés.
2. Il existe des préparations par voie sublinguale et sous-cutanée.
3. Les injections sous-cutanées sont administrées dans un établissement de santé.
4. Le choix dépend de l’allergène, de la préparation et de la situation du patient.
5. Le prix du traitement dépend de la préparation et de la couverture ; il est distinct du prix de la consultation.
6. La réponse est individuelle et nécessite un suivi.

Introduction

Le nom scientifique des « vaccins contre l’allergie » est l’immunothérapie allergénique, également appelée désensibilisation. Je recommande de lire d’abord la partie « Comment fonctionne la désensibilisation allergénique ? » pour comprendre les autres explications.

Cet article vise à expliquer simplement et sans termes scientifiques le fonctionnement de la désensibilisation allergénique. Si vous souhaitez une explication plus détaillée, je recommande de demander une consultation au moyen de ce lien, afin d’approfondir les notions scientifiques au niveau souhaité par le patient.

Comment fonctionne la désensibilisation allergénique ?

Pour simplifier, la rhinite et l’asthme allergique correspondent à une erreur de notre système immunitaire, le système de cellules chargé de nous défendre contre les agressions extérieures. Cette erreur amène l’organisme à considérer comme nocives des substances telles que les pollens, les acariens, les moisissures ou les animaux.

Le système immunitaire possède des mécanismes régulateurs pour corriger ces erreurs, dont le plus important est le système des lymphocytes T régulateurs. Certains patients parviennent à activer correctement ces mécanismes par eux-mêmes, alors que d’autres n’y parviennent pas. Cela explique que deux patients puissent avoir un chien à la maison, appliquer les mêmes mesures de nettoyage et présenter exactement les mêmes résultats aux tests cutanés et sanguins d’allergie au chien, tout en ayant des symptômes très différents : presque aucun pour l’un, et une rhinite et un asthme sévères pour l’autre.

L’allergologue peut renforcer ces mécanismes régulateurs en introduisant l’immunothérapie allergénique, qui « sollicite de façon répétée » le système immunitaire d’une manière très spécifique afin qu’il développe précisément les mécanismes correcteurs souhaités chez chaque patient.

Autrement dit, si l’on sollicite le système immunitaire d’un patient allergique au chien avec les protéines d’une préparation contre les acariens, on n’obtient rien ; en revanche, avec les protéines d’une préparation contre le chien, on peut réduire ses symptômes au contact du chien.

Cela vaut également pour les pollens : si l’on utilise les protéines d’une préparation contre les graminées chez un patient allergique au cyprès d’Arizona, le traitement ne sera pas efficace ; il faut utiliser à la place une préparation contre le cyprès d’Arizona.

L’allergologue met les symptômes en relation avec l’exposition et les tests de sensibilisation. Les tests cutanés, les IgE spécifiques et, lorsqu’elle est utile, l’analyse par composants apportent des informations complémentaires ; tous les patients n’ont pas besoin du même bilan.

Que sont les préparations de désensibilisation allergénique ?

Il s’agit de préparations administrées par injection ou par voie sublinguale et contenant des protéines auxquelles le patient peut être allergique. Elles peuvent être associées ou non à d’autres substances contribuant à renforcer leur effet.

Les préparations contre l’allergie sont administrées de manière répétée, en général quotidiennement pour la voie sublinguale et mensuellement pour la voie sous-cutanée.

Il existe ainsi des préparations contre les pollens (graminées, olivier, cyprès d’Arizona ou platane, entre autres), contre les acariens de la poussière et de stockage, contre les moisissures et contre les animaux (chien et chat, notamment).

Quelles sont les indications de la désensibilisation allergénique ?

Pour l’expliquer simplement :

Asthme : l’immunothérapie peut être envisagée chez des patients sélectionnés présentant un asthme allergique contrôlé. Elle ne doit pas être commencée en cas d’asthme mal contrôlé ; il faut d’abord stabiliser la maladie et réévaluer l’indication.

Rhinite : lorsque les traitements habituels sont insuffisants, soit par manque d’efficacité, soit en raison d’effets indésirables, on essaie de proposer une désensibilisation. Elle peut également être prescrite aux patients qui ne souhaitent pas prendre des médicaments toute leur vie même s’ils sont efficaces, par voie sublinguale ou sous-cutanée.

Par ailleurs, sans que cela figure comme tel dans les recommandations, je la considère très utile pour améliorer la qualité de vie des patients présentant des symptômes toute l’année, comme ceux allergiques aux acariens ou aux moisissures, ou qui vivent avec un animal auquel ils sont allergiques, notamment un chat.

Enfants : la désensibilisation allergénique peut prévenir le développement de l’asthme chez ceux qui présentent déjà une rhinite, bien que de nombreux enfants atteints de rhinite ne développent pas d’asthme, et que la rhinite puisse même disparaître spontanément. L’indication doit ici être individualisée et les critères peuvent varier d’un allergologue à l’autre.

Personnellement, je préfère examiner la situation de l’enfant, expliquer les avantages et les inconvénients des voies sublinguale et sous-cutanée à l’aide de chiffres et de pourcentages approximatifs, puis présenter les coûts immédiats et les économies futures de traitement. La décision peut ainsi être prise avec la famille : commencer la désensibilisation, attendre de voir l’évolution, ou ne pas la proposer.

Je tiens à être très clair : je ne considère pas éthique de prescrire une désensibilisation, notamment sous-cutanée, à tous les enfants qui consultent, quels que soient leurs symptômes, dans le but de fidéliser un patient qui devra revenir chaque mois au cabinet.

Au bout de combien de temps la désensibilisation agit-elle ?

Cela dépend généralement des facteurs suivants :
• La capacité du patient à développer les mécanismes régulateurs décrits.
• Le profil des différentes protéines auxquelles il est allergique.
• Le type de préparation utilisée.

L’amélioration peut commencer au cours des premiers mois, mais elle varie selon l’allergène, la préparation et l’observance. Le suivi permet de vérifier la réponse et de réévaluer le schéma si le bénéfice attendu n’est pas atteint.

Il ne faut pas attendre une réponse immédiate ni arrêter soi-même le traitement lorsque les symptômes s’améliorent. Sa poursuite se décide avec l’allergologue.

La désensibilisation est-elle toujours efficace ?

Comme presque toujours en médecine, lorsque le mot « toujours » apparaît dans une question, la réponse est non.

Les tests aident à sélectionner le traitement, mais ne permettent pas de garantir un pourcentage d’amélioration individuel. La réponse dépend aussi de la préparation utilisée, de l’exposition et du respect du schéma de traitement.

Chez un petit pourcentage de patients, même lorsqu’il existe une indication claire à la désensibilisation, celle-ci peut ne pas produire l’effet souhaité. Cependant, dans des conditions idéales, cela ne concerne que très peu de cas.

Dans certaines situations, par exemple pour l’allergie au chien, on peut s’attendre à un effet plus limité.

Quels types de désensibilisation sont disponibles ?

De manière générale, il existe deux types d’immunothérapie :
• Les préparations sublinguales, elles-mêmes divisées en gouttes ou spray, et en comprimés sublinguaux.
• Les préparations sous-cutanées ou injectables : une petite quantité est injectée sous la première couche de peau, avec une douleur inférieure à celle des piqûres pour une prise de sang.

Désensibilisation sublinguale

Le tissu situé sous la langue contient un très grand nombre de cellules dendritiques. Ces cellules sont capables de « présenter » au système immunitaire toutes sortes de protéines provenant de l’extérieur, y compris celles apportées par une préparation sublinguale.

L’allergologue peut utiliser ce grand nombre de cellules présentant des protéines pour proposer une désensibilisation sublinguale qui crée la sollicitation répétée permettant de renforcer les mécanismes correcteurs décrits. Ainsi, une préparation sublinguale contre les graminées doit rester une minute par jour au contact de ces cellules pour être efficace.

La désensibilisation sublinguale présente des avantages et des inconvénients :

Avantages :

• Commodité : elle peut être administrée à domicile sans déplacement.

• La première dose sublinguale est administrée sous surveillance médicale. Les suivantes peuvent être prises à domicile conformément aux instructions de la préparation et de l’allergologue.

• Voyages : les conditions de conservation et de transport dépendent de la préparation. Suivez la notice et confirmez ces conditions auprès de la pharmacie ou du fabricant.

• Zones rurales : elle évite de devoir disposer d’un établissement de santé à proximité.

Inconvénients :
• L’efficacité dépend de la préparation et de l’allergène ; il n’existe pas de rapport universel d’efficacité par comparaison avec la voie sous-cutanée.
• Coût légèrement plus élevé.
• Disponibilité plus limitée de préparations sublinguales pour les protéines moins courantes.

Désensibilisation sous-cutanée :

L’immunothérapie allergénique peut être administrée par injection sous la peau (photo), en y déposant une petite quantité de préparation, habituellement de 0.5 à 0.8 ml. Celle-ci reste ainsi longtemps au contact des différentes cellules capables de « présenter » au système immunitaire les protéines souhaitées.

La dose et les intervalles des injections sous-cutanées dépendent de la phase du traitement et de la préparation. N’avancez, ne retardez et ne modifiez pas le schéma de votre propre initiative. En cas d’interruption ou de réaction, consultez avant la dose suivante.

La désensibilisation sous-cutanée présente des avantages et des inconvénients :

Avantages :
• L’efficacité doit être évaluée pour chaque préparation et chaque allergène.
• Une gamme de protéines plus large est disponible que pour la voie sublinguale.
• La composition et la compatibilité des mélanges nécessitent une évaluation spécifique de l’allergologue et de la préparation.
• Coût légèrement inférieur.

Inconvénients :
• Elle entraîne davantage de réactions, presque toujours légères, ce qui impose son administration dans un établissement de santé disposant des moyens adaptés pour traiter les réactions allergiques.

Peut-on évaluer l’indication d’une immunothérapie lors d’une consultation en ligne ?
La visioconférence permet d’examiner les antécédents et les comptes rendus disponibles. Si un examen clinique, des tests ou une administration sous surveillance sont nécessaires, ils doivent être organisés en présentiel. L’indication du traitement est confirmée après l’évaluation du cas.

• Un entretien avec le patient, en disposant si possible du temps nécessaire pour déterminer non seulement la part des symptômes attribuable à chaque pollen, acarien, moisissure ou animal, mais aussi pour expliquer les modalités sublinguales et sous-cutanées.

• Une analyse sanguine permettant de connaître non seulement la source de l’allergie, mais aussi les protéines concernées. Par exemple, le pollen de graminées comprend plusieurs protéines (Phl p1, Phl p5, Phl p7, Phl p12, entre autres). Connaître la proportion de l’allergie attribuable à chacune de ces protéines, et pas seulement aux graminées dans leur ensemble, peut être déterminant pour estimer l’efficacité d’une désensibilisation aux graminées.

La désensibilisation a-t-elle des effets indésirables ?

Les réactions les plus fréquentes sont locales : démangeaisons ou gonflement au point d’injection, ou gêne dans la bouche avec la voie sublinguale. Des réactions générales peuvent également survenir, bien qu’elles soient moins fréquentes. La voie sous-cutanée nécessite un centre équipé et au moins 30 minutes de surveillance après chaque dose.

Les informations de la préparation et les consignes de l’allergologue précisent les symptômes à surveiller et la conduite à tenir en cas de réaction.

Tous les laboratoires produisant ces traitements sont-ils équivalents ?

La réponse est clairement non. Chaque laboratoire pharmaceutique se spécialise dans certains composants et, aujourd’hui, parfois dans des protéines spécifiques de certains composants. Certains laboratoires ne produisent, par exemple, qu’une préparation contenant le pollen entier de cyprès d’Arizona, alors que d’autres sont capables de produire sa protéine spécifique appelée Cup a1.

Produire cette protéine spécifique permet d’augmenter la concentration de la protéine réellement efficace dans chaque dose de désensibilisation au cyprès d’Arizona, sans augmenter les effets indésirables liés à l’administration de tous les composants de ce pollen.

Par souci de transparence, il convient de préciser que le Dr Tito Rodríguez Bouza a donné à plusieurs reprises des conférences internationales rémunérées en qualité d’expert sur la désensibilisation allergénique, notamment sublinguale. Ces conférences ont eu lieu dans la région méditerranéenne et au Moyen-Orient pour un laboratoire espagnol. Il participe actuellement à un projet de recherche avec un autre laboratoire.

Ces conflits d’intérêts ne modifient pas les décisions concernant le laboratoire à utiliser pour chaque patient ni le choix entre la voie sublinguale et la voie sous-cutanée.

Dr Tito Rodriguez Bouza

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Sources pour en savoir plus : SEAIC : durée du traitement ; SEAIC : immunothérapie sous-cutanée, sécurité et suivi (2024) ; WAO : consensus sur l’immunothérapie sublinguale (2026) ; EAACI : guide de l’immunothérapie.